プラン予約申込み

予約申込のプラン

プランコード

出発時の年齢

留学される方のお名前

• 例：山田太郎

フリガナ

• 例：ヤマダタロウ

パスポート記載名

• 例：YAMADA TARO
• 旧姓や別名がある場合：SUZUKI(JOHNSON) KENJI(ANDREW)
• ※ローマ字でご記入ください。入力はすべて半角で大文字の英字、()、スペースのみご使用いただけます。
• ※パスポート未取得の方は申請するお名前でご記入ください。

生年月日

生年月日を入力してください

性別（パスポートに記載のもの）

• 男性
• 女性

国籍

• 日本
• その他

郵便番号

• 例：1600023

ご住所1（都道府県・市区町村）

• 例：東京都新宿区西新宿

ご住所2（番地・建物名）

• 例：1-24-1 エステック情報ビルB2F

電話番号

• 例：0312345678
• ※高校生以下の場合、保護者の連絡先を入力してください

メールアドレス

• 例：sample@iss-ryugakulife.com
• ※高校生以下の場合、保護者の連絡先を入力してください

お通いのスクール・塾名またはZ会会員番号をご入力ください。

• 例：シェーン英会話勝どき校

備考

• プランに関する不明点や相談事項があればご記入ください。過去にISS留学ライフの留学コンサルタントにご相談いただいたお客様は、担当者名をご記入いただけるとご案内がスムースです。